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高血壓的工作計劃 第一篇

高血壓和糖尿病患者 中醫健康管理工作計劃

根據國家中醫藥管理局關于開展國家基本公共衛生服務中醫藥服務項目試點工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫健康管理試點地區協作組2012年工作計劃》的項目要求，積極探索基本公共衛生服務中中醫治療的有效途徑，發揮中醫特色優勢，特制訂以下工作計劃：

一、指導思想

以xxx理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點，繼承發揚中醫“治未病”理念，探索中醫治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構建中醫藥預防保健服務體系，加快推進中醫藥事業全面協調發展，發揮中醫治療優勢的同時使百姓得到實惠。

二、項目目標

通過實施基本該項目，對城鄉居民的高血壓和糖尿病實施中醫干預措施，減少健康危害因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫健康管理試點工作，同時進行效果評估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項目計劃

1.該項目具體由中心進行實施。 2.各中心對轄區內35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進行中醫健康管理，各社區名老中醫制定各性化中醫治療方案。

3.對確診的原發性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區人均經費標準測算為500元。

5.根據項目要求完成為期5個月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時上報監測結果，我局對數據進行匯總評估，向組長單位報送工作總結。

四、項目內容

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行中醫健康管理。對35歲及以上原發性高血壓和糖尿病患者進行登記，納入管理項目，進行中醫藥治療，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

1.高血壓患者中醫健康管理。

高血壓患者篩查。

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

高血壓患者的健康體檢。

進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實驗室檢查。老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。

高血壓患者的隨訪。

對原發性高血壓患者，各社區衛生服務中心每月要進行1次面對面的隨訪。內容包括測量血壓做出評估，測量體重、心率，空腹血糖，計算體質指數（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對患者進行評估和分類干預，對患者進行有針對性的中醫健康教育。①對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間及日常生活中中醫藥保健鍛煉。②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫藥制劑等，2周時隨訪。③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的高血壓患者也會提高藥物的療效。

（二）藥補、食補：高血壓病患者可以根據病情適當進補。

家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合，如在體力活動或勞累、飽食后發生氣喘、心悸、不能平臥，應立即就醫并接受治療。

（四）定期測量血壓，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

考核指標 2.糖尿病患者中醫管理。

糖尿病患者篩查。

發現途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動與中心聯系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對確診的糖尿病患者進行登記，納入管理檔案，對糖尿病患者進行中醫干預治療。

糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實驗室檢查。

糖尿病的隨訪。

對確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對面隨訪。隨訪內容主要包括：測量空腹血糖和血壓并評估；測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預；對患者進行針對性的中醫健康教育等。

中醫干預措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發生、發展及預后有著十分密切的關系。正確的生活方式對糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴重的糖尿病者也會提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補：糖尿病患者可以根據病情適當進補。

家庭護理

（一）室內保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長。

（三）鼓勵病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結合。

（四）定期測量血糖，按時服藥。注意觀察藥物不良反應。

考核指標

3.服務人員條件及培訓 ： 按照《高血壓患者中醫健康管理技術規范應用》、《糖尿病患者中醫健康管理技術規范應用》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》各中心對全科醫護人員進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數，以提高數據監測質量。

4.數據匯總與評估，各中心認真做好高血壓和糖尿病患者的基本數據匯總與整理，10月30日前將數據上報我局。評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規范治療情況。

5.指導,我局定期對各中心進行指導，并將有關情況及時與協作單位進行聯系，同時向各中心反饋意見。

六、項目時間

項目實施時間為3月至12 月

月，各中心進行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進行患者健康管理和數據監測。 3.年11-12月，我局向組長單位報送項目效果評估與工作總結。

七、職責與任務。

我局負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等。

社區衛生服務中心為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫健康管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

高血壓的工作計劃 第二篇

高血壓患者的護理和心得

【摘要】目的 通過對高血壓患者的臨床護理,以達到提高療效,控制血壓平穩的目的。方法 對癥護理與一般護理。結果 108例患者血壓均控制在舒張壓n

結論 通過對高血壓患者的臨床護理,可以達到提高療效,平穩控制血壓的目的。

【關鍵詞】護理 高血壓

高血壓是以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征,是最常見的心血管疾病[1]。筆者臨床護理高血壓患者108例,報告如下。

1臨床資料

一般資料近5年護理的高血壓患者108例,其中男56例,女52例。平均年齡68歲。

診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下,收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg.

2護理

對癥護理

(1)出現明顯頭痛、頸部僵直感、惡心、顏面潮紅或脈搏改變等癥狀、體征時,讓患者保持安靜,設法去除各種誘發因素。(2)有失眠或精神緊張者,行心理護理,同時配以藥物治療或針刺療法。(3)有心、腦、腎并發癥患者應嚴密觀察血壓波動情況,記錄出入液量;高血壓危象患者應嚴密監測其心率、呼吸、血壓、神志等生命體征。(4)冬季應注意保暖,室內保持恒定的室溫,洗澡時避免受涼。

一般護理

(1)休息:早期宜適當休息。工作過度緊張、血壓較高、癥狀明顯或伴有臟器損害者應充分休息。通過治療血壓穩定在一般水平、無明顯臟器功能損害者,除保證足夠的睡眠外,適當

高血壓的工作計劃 第三篇

關鍵詞高血壓病社區衛生健康教育自我管理

高血壓病的高發性和經濟負擔給家庭、政府、社會都造成了不同程度的壓力。宜興市宜城街道社區衛生服務中心成立于2011年7月，負責下漳社區5000人的預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育指導各項工作。宜城街道社區衛生服務中心積極探索、不斷創新，利用社區資源，在社區高血壓病管理方面做了一些探討和實踐，以健康教育為主要內容、以健康檔案為基礎、以上門巡視、患者自我管理為模式，創新高血壓病管理機制，使高血壓病管理工作實現了“三高一低”（提高高血壓病管理率、提高高血壓病控制率、提高患者滿意度、降低高血壓病的發病風險）的效果。

資料與方法

以往很多社區衛生服務機構對高血壓病的管理僅僅是為患者建立各種形式的健康檔案及定期監測血壓。這樣的做法比較片面，國內外的研究表明，通過對高血壓易患人群和高危人群積極有效干預，可以使該人群在8～10年內的患病率降低＞30%。因此，高血壓病的管理對象應從患有高血壓的人群擴大到高危人群，由高危人群擴大到不良工作環境和不健康生活方式的人群，最終擴大到社區全體居民。

方法：①開展健康教育：我中心在高血壓管理工作中始終堅持以健康教育為抓手，利用各種渠道（如講座、健康教育專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發放健康教育處方等）宣傳普及健康知識，提高了人民對高血壓病知識及其危險因素的認識。提高了健康意識，強調改變生活方式的重要性和必要性，使人們明白高血壓病及其并發癥的嚴重性，提高了轄區居民對高血壓病的認識，改變了轄區患者低知曉率、低治療率、低控制率的三低現狀，提高了居民的生活質量。②建立健康檔案：我中心對轄區內所有居民進行了重新摸底式建檔，始終堅信要想做好高血壓病管理，必須以建立健全全民健康檔案為基礎，通過系統全面的健康檔案，了解了居民高血壓病的問題，篩選出了高危人群，并針對不同人群的健康需要開展疾病或健康管理，為采取有針對性的預防控制措施打下基礎，同時向居民免費發放高血壓健康教育處方。③進行高血壓病巡防：我中心在高血壓病管理方面針對不同人群，建立適宜的日常管理路徑，通過門診查體，入戶隨訪、電話隨訪、短信等形式完成了高血壓病巡防工作。其中尤其注重入戶巡訪的重要性，以更充分了解居民的健康狀況、生活起居及不良嗜好等得到了廣大居民的一致好評。④實現高血壓病自我管理：我中心開創了慢病患者自我管理的新模式，創新了高血壓病管理機制，成立了高血壓患者俱樂部，制定了工作計劃、章程、組織機構、活動記錄、入會申請制度等。通過自我管理，使人們認識到高血壓病全面有效的控制并非只能靠用藥才能達到。掌握了高血壓病及其并發癥的病因、發展過程和危險因素的知識；掌握了自我檢測血壓的技能；了解了體重、血壓等代謝指標的重要意義；提高了隨訪管理的依從性。

通過2011年8月～2012年5月的工作，我中心對下漳社區高血壓病管理工作實現了“三高一低”的效果，提高了高血壓病管理率及規范管理率。高血壓患者健康管理率達，其中規范管理率達，血壓控制率達到，提高了患者滿意度，降低了高血壓病的發病風險，另外，居民對高血壓病知曉率達，居民健康行為形成率達。

綜上所述，宜城街道社區衛生服務中心始終堅持把高血壓病作為重點來抓，以健康教育為主要內容、以健康檔案為基礎、以上門巡訪為手段。以高血壓病患者的自我管理為模式，創新高血壓病管理新機制，通過以上工作，使轄區內高血壓患者對高血壓病的認識有了很大的提高。

參考文獻

1傅軍，魏瑜梅，陸明霞，等.張家港市農村社區慢性病防治工作現狀與對策［J］.社區醫學雜志，2011，9（1）：7-9.

2周業勤.論慢病管理的對象及方法［J］.中國衛生事業管理，2011，26（10）：788-790.

3劉麗榮.開展社區慢性病健康教育的體會［J］.中國醫藥指南，2011，9（3）：174-176.

4傅東波，博華.慢性病自我管理［J］.中國慢性病預防與控制，2002，11（2）：93-95.

高血壓的工作計劃 第四篇

摘要：本文通過分析本社區管理的高血壓患者現狀，找出基層慢病管理工作中存在的不足，并就提高本社區高血壓病管理的質量和效益進行了探討。

關鍵詞： 社區；高血壓

高血壓是一種以動脈壓持續升高為特征的進行性xxx心血管綜合癥xxx，常伴有其他危險因素，靶器官損害或臨床疾患。研究表明，高血壓患者卒中的年發病率250/10萬，冠心病事件年發病率50/10萬[1]。這些疾病的發生，不僅嚴重影響病例的生活質量，還給社會和家庭帶來沉重的負擔。有效地控制高血壓，才能最大限度的降低心血管病的發生和死亡的總體危險。國內外經驗表明，社區防治是控制高血壓最有效地方法。中國高血壓防治指南（2013）明確指出，必須采取全人群，高危人群和患者相結合的防治策略，從控制危險因素，早期診斷，早期治療和患者規范管理三環節入手，構筑高血壓防治的全面戰略。筆者近幾年開始從事社區高血壓病管理工作，通過對本轄區所管理的高血壓患者現狀進行分析，明確認識到，要真正做好高血壓病的防治工作，還有很多問題有待解決和完善。

1本轄區高血壓病管理現狀

高血壓人群基本情況

高血壓患者年齡與性別分布特點，見表1.由表中可見，60～80歲的高血壓患者所占比例最高。

血壓水平 以建立健康檔案時所測血壓而定，若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，以較高的分級為準。見表2.由表中可見，社區高血壓患者以輕度所占比例最高。

心血管病的危險因素，見表3（其中的血壓水平是指經過用藥后3個月所測的血壓。血脂及血糖是在本社區體檢時所得結果）。

管理方法 對確診的高血壓患者建立完善健康檔案，并將高血壓管理手冊發放給患者，囑咐患者每3個月到社區免費復診，對其所測血壓、服藥情況及生活習慣記錄在冊，醫生視具體情況給患者進行健康教育和醫療指導。對不能到社區復診的患者進行電話回訪。每兩年為管理的高血壓患者進行一次免費體檢，內容包括血常規、尿常規、空腹血糖、血脂四項、常規心電圖。并指定一個全科醫生負責高血壓病管理工作。

2管理工作存在問題

形式化管理 本社區管理的1260例高血壓患者，配備一名全科醫生，工作中難免存在機械性和數字化，無法將規范管理內容落實到實處。

管理服務水平滯后 醫學知識在不斷更新，目前高血壓的基礎規范管理要求依據的是2011年版xxx《高血壓患者健康管理服務規范》[2]。而本社區仍沿用的是2009年版本。新版中高血壓危險因素中男性年齡下調為>55歲，另外對高血壓患者要進行心血管風險的評估及危險因素分層管理，以把握好患者的治療時機，降壓目標及治療力度，使高血壓患者得到規范的管理和治療，本社區未進行分級管理。

人員素質參差不齊 慢病管理不僅要求全科醫生具備處理常見疾病的能力，還要做好健康管理的全程服務。在服務過程中承擔著咨詢者，教育者，管理者和協調者的角色，其服務內容寬泛，涉及臨床多學科。本社區工作人員知識更新不夠，給予患者的指導隨意性大，加上患者之間同病相憐，相互間傳達不正確的信息因素及干預方法，使得有些患者對醫生的依從性不夠理想。

公益性和經濟利益矛盾 本社區衛生服務中心是由醫院分部門診在2009年創辦，政府資金投入不足，領導沿用的是醫院管理模式和理念。而社區健康管理的目標是：②讓健康的人維持健康，消除危險因素，預防疾病發生；②讓亞健康的人促進健康，及時阻止疾病發生；③讓患者得到便利，有效地治療和管理[3]。

3提高本社區高血壓病管理質量與效益

提高全社會的認識和樹立正確的觀念 慢病管理不是某部門和某個人的事，高血壓是一個威脅人類健康的重大疾病，對其治療已由大病晚治到注重預防為主，要從根本是提高它的早期預警，早期診斷和有效治療，社區防治工作必須落到實處嗎，政府資金的投入要保障服務的可及性，從而才能保障服務的質量。

提高管理者的專業水平和管理技能 通過定期培訓和自我學習，慢病管理者要不斷提高自己專業水平和管理技能，不要墨守成規，要善于學習和借鑒行之有效的管理模式，如慢病管理的金字塔模式[2]。

設定工作計劃 全科醫生的水平能力和慢病的防治工作息息相關，以新版的高血壓病防治指南為基礎開展實際工作，設計好慢性病管理計劃，對所管理患者進行危險因素分層，如對低風險患者提供自我管理支持，對高風險患者納入規范管理；對復雜難治或需要住院治療患者及時轉診到專科醫院。這樣在工作中可以做到有的放矢，實現連續性和可及性的服務，不斷提高管理的依從性和患者的滿意度。

治療高血壓的主要目的是最大程度的降低心血管并發癥的發生和死亡的總體危險。慢病管理是預防嚴重的慢性病并發癥發生，遏制慢性病流行的關鍵，通過預防治療和管理的有效銜接，能改善患者的健康狀況，減少早死和傷殘，最大程度地提高慢病的防控效果。使命所然，在高血壓慢病管理的工作中，為了提高人們的健康水平和生活質量，做好我們的本質工作。

參考文獻：

[1]施仲偉. 《中國高血壓防治指南2010》的主要新視點[J].中華內科雜志，2010， 13-15.

[2]王爽.慢病管理與循證醫學[J].中國實用內科雜志， 2012，4： 250-253.

[3]方力爭.全科醫生與健康管理[J].中國實用內科雜志，2010，4：247-249.

高血壓的工作計劃 第五篇

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

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