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流產手術病歷書寫范文(精選5篇)
流產手術病歷書寫范文 第一篇
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無誤
(5)須有sig并清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明xxx主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1-2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進行的`處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、藥房劃價力求準確，誤差不大于元，劃價不準確，每份處方罰款元。
5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5-10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
流產手術病歷書寫范文 第二篇
20xx年是醫院迎接等級醫院復審的關鍵一年，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對醫療質量進行科學化、規范化、制度化管理。
一、指導思想
根據科室工作實際，20xx年麻醉手術科醫療質量與安全工作的重點是：繼續提高麻醉質量與安全管理，加強麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質量，增強術后疼痛管理工作質量。
二．計劃目標：
繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。
1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，加強全體醫務人員對醫療服務質量的責任心，嚴格執行法律、法規、部門規章制度以及診療規范、操作規程、常規。
3、狠抓醫療質量管理制度的落實，特別是三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫療核心制度的執行，科室質量管理小組必須定期對科內醫療質量進行總結評價，醫療質量監控人員認真履行職責，發現問題及時制止，提出改進措施。
4、針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛生部印發《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范（試行）》、《中醫病歷書寫基本規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》執行。
5、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月進行病歷質量檢查，將檢查結果及時傳達到科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見。同時實施獎懲結合制度，如連續出現同一問題者扣除當月部分獎金，促使大家重視，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。
6、加強運行病歷質量監控。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，認真執行病歷書寫懲罰辦法。
7、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。
8、擴大術后疼痛治療范圍，加強醫護管理，優化藥物配比，降低相關并發癥發生率。
9、繼續進行麻醉效果和輸血效果統計分析。
三、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：
1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。
2月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。
①患者術前病情的評估的重點范圍。
②手術風險評估。
③術前準備。
④臨床診斷、實施麻醉方式。
⑤明確是否需要分次完成手術等。
⑥檢查病歷記錄情況。
⑦在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
3月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。
4月份：對各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。檢查第一季度的各種疑難病歷討論記錄。
5月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。
6月份：抽查危重病人的麻醉計劃書，值班醫師交接班本，危重病例討論記錄等。
7月份：談話制度方面。手術病人術前麻醉談話制度，患方簽字的及時性。
8月份：合理用藥，對用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。
11月份：手術分級動態管理、考核、授權等。
12月份一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續改進。
流產手術病歷書寫范文 第三篇
一個月過去了，在婦產科的實習也結束了，終于松了一口氣，但是下一個呼吸內科是怎樣的，我又不得而知。沒有去過大醫院的人不會知道，婦科是怎樣一個科室。四周的實習不算長，也不算短，也夠做一些總結。
懷孕生子是件令一個家庭十分歡喜的事情，一個人住院生孩子，那些準爸爸，準爺爺奶奶外公外婆甚至是準姑姑準阿姨都會過來陪著。而生孩子的人又特別多，尤其是中國人比較喜歡龍，今年又是龍年，所以龍寶寶很多。走廊上滿滿的都是加床，以及每個床邊都有一兩個折椅，晚上家屬陪伴。所以，這是婦產科第一個特點：亂。
當然，婦產科嘛，還有婦科，雖然是分在兩個樓層，但其實是一個科室。婦產科的護士蠻辛苦的，因為病人多。婦科病人點滴比較多。婦科和產科都是手術比較多，產科是要生孩子，剖宮產的人比較多；婦科病房里的，多是子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢囊腫、宮外孕等，也大多都是排手術的病人。這樣子的話，術前準備，術后護理，事情就多起來了。所以，忙便是婦產科第二個特點。
第三個特點就是臟。想想便明白。婦產科處理的都是女人私處的問題。護士在進行日常的護理中，經常要進行擦洗和沖洗。生完孩子的產婦會有惡露，氣味很大。所以，可想而知。唯一比較好一點的就是，病人都是女性。所以不管是什么樣的操作，都不會太尷尬。
當然，在產科可以見到很多新生的寶寶，寶寶是最純潔的天使，看著這么多的小寶寶，心會變得軟軟的。
最后一周是在門診。門診不用上夜班。但是也不會閑著。主要是在產科，接待來做產檢的準媽媽~~不同的人差異很大，包括肚子的大小，形狀，妊娠紋等。妊娠紋真的很可怕，有些比較重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~萬一這些斑祛不了。
在人流室待了半天，都是無痛人流。我想說，女生真的要好好保護自己。雖然做無痛人流，打了麻藥也不會覺得痛，但是可能會造成其他問題，比如，不孕、宮腔粘連……在門診，見到了很多陰道炎的患者，尤其是念珠菌性陰道炎，豆腐渣樣的分泌物我一輩子都不會忘記。還是要呼吁廣大女同胞，要做好個人清潔衛生，不要亂用什么潔陰的產品，清水是最好的了！
流產手術病歷書寫范文 第四篇
1、在院領導和上級醫師的指導下進行工作。
2、參加接診、檢診、急救處置和出診工作，執行首診醫師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單，做好各種登記、統計工作。
3、遇有疑難、重癥病例，應及時報告上級醫師或請科間會診，共同完成檢診、救治工作。
4、負責分管留觀病房病人，書寫留觀病歷，嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作。
5、遇有重大搶救或在搶救中遇到困難時，應及時和醫務科報告。發現傳染病時，按規定報告，并采取相應措施。
6、負責急診手術病人的術前協助準備并護送到手術室。
7、參加臨床教學，指導進修、實習醫師的工作，修改和審簽其書寫的醫療文件。
8、學習、運用國內外先進診療、搶救技術，開展新業務、新技術的科研工作，總結經驗撰寫學術論文。
流產手術病歷書寫范文 第五篇
為了更好的完成20__年工作，特制訂工作計劃如下：
一、在病案質量管理中，需進一步加強工作責任心，繼續把好住院病案質量關，在不斷提高病案書寫質量上下功夫，做好以下幾點：
1、認真學習、執行《最新病歷書寫規范》，在日常工作中把好病案書寫關，做到：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
2、明確病案室各崗位職責，協助醫務科、臨床科室保障歸檔病案質量。
二、業務學習及培訓
1、20__年需要訂閱《中國病案雜志》不斷學習、更新業務知識，專業知識。
2、為加快醫院信息系統建設步伐，適應醫院建設發展和管理的需求，希望醫院能組織科室人員外出學習“電子病歷、病案質量管理系統”及相關職能部門的數字化信息管理系統。
3、依二甲評審要求完善“病案追蹤系統”，從而保證病案歸還率。
三、人員需要
隨著患者量的增加，病案量也逐漸在增加，為使科室能持續性發展，科室依據《評審細則》中對病案質量方面的要求，查找病案書寫中的問題，我科急需一名有一定臨床經驗的指控醫師。